Diálogo Corretora de Seguros

Seguro Auto

Dados do Segurado/Veículo

Nome do Segurado:

Data Nasc.:

Email do Segurado:

Marca, Tipo e Modelo:

Placa:

Tel. Com. (com DDD):

Tel. Res. (com DDD):

IMPORTANTE!
Os dados abaixo dever ser preenchidos com as informações do Principal Condutor. O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana e que tenha, no mínimo, 25 anos de idade. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem.

Dados do Principal Condutor

Nome do Principal Condutor:

Data Nasc..:

RG:

CPF:

Sexo:
Masculino Feminino

Fatores de Risco Relacionado ao Principal Condutor e ao Veículo

1- ESTA SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR
A PESSOA QUE UTILIZA O VEÍCULO, NO MÍNIMO, 85% DO TEMPO DA SEMANA
A PESSOA MAIS JOVEM QUE UTILIZA O VEICULO, POIS NENHUM DOS CONDUTORES O UTILIZA, NO MINIMO, 85% DO TEMPO DA SEMANA
NÃO INFORMADO
2- RELAÇÃO DO PRINCIPAL CONDUTOR COM O SEGURADO
O PRÓPRIO    FILHO(A)    CÔNJUGE    PAI/MÃE
MOTORISTA PARTICULAR    DIRETOR/GERENTE/SÓCIO    OUTROS
NÃO INFORMADO
3- ESTADO CIVIL
SOLTEIRO(A)    CASADO(A) OU RESIDE HÁ PELO MENOS 2 ANOS COM COMPANHEIRO(A)       VIÚVO(A)    SEPARADO(A)/DIVORCIADO(A)    NÃO INFORMADO

4- RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS
NÃO E ESTOU PLENAMENTE CIENTE E DE ACORDO QUE ESTA OPÇÃO ACARRETA A REDUÇÃO DO PRÊMIO, BEM COMO QUE NÃO HAVERÁ COBERTURA SECURITÁRIA CASO O CONDUTOR QUE ESTIVER UTILIZANDO O VEÍCULO NO MOMENTO DO SINISTRO RESIDA COM O PRINCIPAL CONDUTOR E ESTEJA NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS.
SIM E NÃO UTILIZAM O VEÍCULO, MOTIVO PELO QUAL ESTOU PLENAMENTE CIENTE E DE ACORDE QUE ESTA OPÇÃO ACARRETA A REDUÇÃO DO PRÊMIO, BEM COMO QUE NÃO HAVERÁ COBERTURA SECURITÁRIA CASO O CONDUTOR QUE ESTIVER UTILIZANDO O VEÍCULO NO MOMENTO DO SINISTRO RESIDA COM O PRINCIPAL CONDUTOR E ESTE NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS.
SIM E UTILIZAM O VEÍCULO ATÉ 15% DO TEMPO DA SEMANA.
NÃO INFORMADO.

5- O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE E TRABALHA NO MESMO MUNICÍPIO?
NÃO SIM
NÃO TRABALHA OU NÃO UTILIZA O VEÍCULO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO TRABALHO
NÃO INFORMADO
6- O PRINCIPAL CONDUTOR, NOS ULTIMOS 24 MESES, TEVE VEÍCULOS ROUBADOS E/OU FURTADOS
NÃO SIM
NÃO INFORMADO

7- ATIVIDADE_PROFISSIONAL_PRINCIPAL_CONDUTOR? (ASSINALE QUANTAS ROSPOSTAS FOREM NECESSÁRIAS)
COMISSÁRIO(A) DE BORDO	DENTISTA	FARMACÊUTICO(A)
FISIOTERAPIA	MÉDICO	MILITAR DO EXÉRCITO/MARINHA/AERONAÚTICA
NUTRICIONISTA	PILOTO AERONAVES	PROFESSOR(A)
PSICANALISTA	PSICÓLOGO(A)	SACERDOTES PADRES PASTORES OU REPRESENTANTES DE SEITAS
SERVIDOR PÚBLICO	VETERINÁRIO	APONSENTADO
NÃO TRABALHA	OUTROS	NÃO INFORMADO

8- CEP DE LOCAL ONDE O VEÍCULO PERNOITE

9- POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO E EXCLUSIVO PARA O VEÍCULO SEGURADO:
NA RESIDÊNCIA?	SIM	NÃO
NO TRABALHO?	SIM	NÃO	NÃO TRABALHA OU O VEÍCULO NÃO E UTILIZADO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO TRABALHO
NO COLÉGIO/FACULDADE/ PÓS-GRADUAÇÃO	SIM	NÃO	NÃO ESTUDA OU O VEÍCULO NAO E UTILIZADO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO COLEGIO/FACULDADE/PÓS-GRADUAÇÃO
	NÃO INFORMADO

10- O VEÍCULO É UTILIZADO, DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA, PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO E/OU VISITAR CLIENTES E/OU FORNECEDORES?
NÃO	SIM	NÃO INFORMADO

11- POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO/ANTI-ROUBO INSTALADO NO VEÍCULO?(ASSINALE QUANTAS RESPOSTAS FOREM NECESSÁRIAS)
NÃO RASTREADOR COM BLOQUEADOR E LOCALIZADOR - POR RAIO FREQUENCIA OU SATELITE ESPECIFICAR TRANSPONDER DA PORTO SEGURO VACINA ANTIFURTO III OU SEAL CAR OU PINALACRE OU PINADO OUTROS NÃO INFORMADO