Diálogo Corretora de Seguros

Seguro de Moto

Dados do Segurado/Veículo

Nome do Segurado:

Data Nasc.:

Email do Segurado:

Marca, Tipo e Modelo:

Placa:

Tel. Com.
(com DDD):

Tel. Res.
(com DDD):

IMPORTANTE!
Os dados abaixo dever ser preenchidos com as informações do Principal Condutor. O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana e que tenha, no mínimo, 25 anos de idade. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem.

Estado Civil :

Possui filhos, enteados ou residentes na
faixa etária entre 17 e 25 anos?

Sim Não

Mantém a moto em
garagem na RESIDÊNCIA?
Sim Não

Mantém a moto em
garagem no TRABALHO?
Sim Não

Mantém a moto em
garagem na ESCOLA/FACUL.?
Sim Não

Qual é a utilização da moto?

Comercial Particular

Dirige quantos dias
por semana?

Tempo de habilitação
para moto ?

É associado à algum Moto Clube?
Sim Não

Se sim, qual?

ALÉM DESTE, possui quantos
veículos na residência?

Qual é a relação do segurado com o principal condutor?

Dados do Principal Condutor

Nome do Principal Condutor:

Data Nasc..:

RG:

CPF:

Sexo:
Masculino Feminino

Fatores de Risco Relacionado ao Principal Condutor e ao Veículo

1- ESTA SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR
A PESSOA QUE UTILIZA O VEÍCULO, NO MÍNIMO, 85% DO TEMPO DA SEMANA
A PESSOA MAIS JOVEM QUE UTILIZA O VEICULO, POIS NENHUM DOS CONDUTORES O UTILIZA, NO MINIMO, 85% DO TEMPO DA SEMANA
NÃO INFORMADO
2- ESTADO CIVIL
SOLTEIRO(A) CASADO(A) OU RESIDE HÁ PELO MENOS 2 ANOS COM COMPANHEIRO(A) VIÚVO(A) SEPARADO(A)/DIVORCIADO(A) NÃO INFORMADO

3- RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS
NÃO E ESTOU PLENAMENTE CIENTE E DE ACORDO QUE ESTA OPÇÃO ACARRETA A REDUÇÃO DO PRÊMIO, BEM COMO QUE NÃO HAVERÁ COBERTURA SECURITÁRIA CASO O CONDUTOR QUE ESTIVER UTILIZANDO O VEÍCULO NO MOMENTO DO SINISTRO RESIDA COM O PRINCIPAL CONDUTOR E ESTEJA NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS.
SIM E NÃO UTILIZAM O VEÍCULO, MOTIVO PELO QUAL ESTOU PLENAMENTE CIENTE E DE ACORDE QUE ESTA OPÇÃO ACARRETA A REDUÇÃO DO PRÊMIO, BEM COMO QUE NÃO HAVERÁ COBERTURA SECURITÁRIA CASO O CONDUTOR QUE ESTIVER UTILIZANDO O VEÍCULO NO MOMENTO DO SINISTRO RESIDA COM O PRINCIPAL CONDUTOR E ESTE NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS.
SIM E UTILIZAM O VEÍCULO ATÉ 15% DO TEMPO DA SEMANA.
NÃO INFORMADO.

4- O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE E TRABALHA NO MESMO MUNICÍPIO?
NÃO SIM
NÃO TRABALHA OU NÃO UTILIZA O VEÍCULO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO TRABALHO
NÃO INFORMADO
5- O PRINCIPAL CONDUTOR, NOS ULTIMOS 24 MESES, TEVE VEÍCULOS ROUBADOS E/OU FURTADOS
NÃO SIM
NÃO INFORMADO

6- ATIVIDADE_PROFISSIONAL_PRINCIPAL_CONDUTOR? (ASSINALE QUANTAS ROSPOSTAS FOREM NECESSÁRIAS)
COMISSÁRIO(A) DE BORDO	DENTISTA	FARMACÊUTICO(A)
FISIOTERAPIA	MÉDICO	MILITAR DO EXÉRCITO/MARINHA/AERONAÚTICA
NUTRICIONISTA	PILOTO AERONAVES	PROFESSOR(A)
PSICANALISTA	PSICÓLOGO(A)	SACERDOTES PADRES PASTORES OU REPRESENTANTES DE SEITAS
SERVIDOR PÚBLICO	VETERINÁRIO	APONSENTADO
NÃO TRABALHA	OUTROS	NÃO INFORMADO

7- CEP DE LOCAL ONDE O VEÍCULO PERNOITE

8- POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO/ANTI-ROUBO INSTALADO NO VEÍCULO?(ASSINALE QUANTAS RESPOSTAS FOREM NECESSÁRIAS)
NÃO RASTREADOR COM BLOQUEADOR E LOCALIZADOR - POR RAIO FREQUENCIA OU SATELITE ESPECIFICAR TRANSPONDER DA PORTO SEGURO VACINA ANTIFURTO III OU SEAL CAR OU PINALACRE OU PINADO OUTROS NÃO INFORMADO