Diálogo Corretora de Seguros

Questionário de Responsabilidade Civil

Questionário Complementar à Proposta de Seguro

Dados para Informação

Nome do Proponente:

Endereço:

Data do início das operações:

Informe o Seguinte

Nome do Tabelião:

Formação e experiência profissional:

Tempo como Tabelião:

Informe o número total de funcionários:

Informe os seguintes dados referentes aos últimos doze meses

Montante das operações:	Total de taxas auferidas:
Número de clientes:	Tipo de atividades em que opera:

Que alterações substanciais são previstas nos montantes acima
indicados, durante os próximos doze meses?

Informe detalhes sobre quaisquer novas operações
de vulto previstas para os próximos doze meses.

Comente aspectos de seu trabalho que julgue possam interessar à Seguradora

O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si ou contra qualquer de seus funcionários, mesmo enquanto pertencente a outra firma?

Sim Não

Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação,
ainda que não tenha havido seguro no período.

O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir
uma reclamação contra si ?

Sim Não

Importância Segurada pretendida:

R$

Justificativa do valor pretendido

Mensagem Adicional

Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.