DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO/VEÍCULO (preencha
os dados disponíveis)
No. Apólice:
Item de apólice:
No. endosso:
Marca/tipo do veículo:
Cor:
Ano modelo:
No. placa:
Estado:
No. chassis
Nome do Segurado:
No. do CPF:
Estado civil:
Telefone:
No. Prontuário (CNH):
Endereço:
Email:
DADOS GERAIS DO SINISTRO
Data
do aviso:
Data
do sinistro:
Hora do
sinistro:
Descrição da ocorrência do sinistro:
Descrição das avarias do veículo do segurado:
Logradouro do sinistro (Av./Rua/Complemento):
Cidade:
Estado:
Bairro:
DADOS COMPLEMENTARES
Danos materiais a terceiros:
Sim
Não
Danos a passageiros:
Sim
Não
Danos pessoais
a terceiros:
Sim
Não
Culpa do segurado:
Sim
Não
Veículo
rebocado:
Sim
Não
Rebocadora:
Existe boletim de ocorrência:
Sim
Não
No. BO:
Delegacia:
DADOS
DO CAUSADOR DO ACIDENTE (preencher somente quando o
causador não for o próprio segurado)
Nome/Razão Social:
Doc.
ident.:
Logradouro (Av./Rua/Complemento/Bairro):
Cidade:
UF:
CEP:
Telefone:
DDD No.: Ramal
Veículo:
Marca/Tipo:
Cor:
Ano/modelo:
No. placa:
Estado.:
No.
Chassis:
DADOS DO TERCEIRO (se houver)
Nome/Razão
Social:
Documento de identificação
no.:
Órgão emissor:
Logradouro
(Av./Rua/Comp./Bairro):
Cidade:
UF:
CEP:
Telefone: Ramal:
Veículo:
Marca/Tipo:
Cor: Ano modelo:
Placa:
Estado:
No. chassis:
Descrição dos danos materiais causados ao(s)
terceiro(s) (se for o caso):
DADOS DO MOTORISTA DO VEÍCULO (caso
não seja o próprio segurado)
Nome:
No. prontuário (CNH):
Endereço:
Cidade:
Estado: CEP:
Estado
Civil
Sexo:
Grau
de parentesco com segurado
Telefone:
DDD: No.: Ramal:
DADOS DAS TESTEMUNHAS
(se houver)
Nome:
Endereço:
Cidade:
Estado: CEP:
Telefone:
DDD: No.: Ramal:
DADOS DO LOCAL ONDE O VEÍCULO DEVERÁ
SER VISTORIADO
Nome/Razão Social:
Endereço:
Cidade:
Estado: Telefone:
Pessoa para contato:
O
segurado acima mencionado, declara que as informações prestadas são exatas em
todos os detalhes e que está pronto a prestar, à Seguradora, toda a assistência
e apoio ao seu alcance para a liquidação desta reclamação, bem como a fornecer,
se solicitado, certidão de registro e perícia efetuadas pelas autoridades competentes.
Local:
Data:
OBS: Este aviso de sinistro é considerado como
provisório e poderá - dependendo da seguradora - ter que ser transcrito para o
seu formulário oficial ou comunicado pelo segurado via telefone para a seguradora.
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